Intakeformulier Therapie Hilversum Therapie Hilversum is onderdeel van Vogelaar T&C. KVK nr. 54344506 Intakeformulier Therapie Hilversum (Bij relatietherapie graag ieder apart invullen) 1Contactgegevens2Uw hulpvraag3Tarieven & Voorwaarden Roepnaam*Achternaam (tevens meisjesnaam)*Voorletters*Geboortedatum*Adres*Postcode + Plaats*E-mailadres* Telefoonnummer*Indien van toepassing leeftijden kinderenIn geval van relatietherapie naam partnerIs er al een afspraak voor een intake gemaakt?* Ja Nee Heeft u een aanvullende verzekering voor complementaire geneeswijzen? Ja Nee Naam van uw verzekeraar en uw polisnummerBeroep*Geen beroep? Vul dan "Geen" in.Burgerlijke staat*GetrouwdRelatieUit elkaarAlleenstaand Nu volgen er 16 vragen. Beantwoord de vragen zo duidelijk mogelijk, zodat ik (Henriette Vogelaar) u zo goed mogelijk kan helpen!Wat is uw hulpvraag?*CoachingRelatietherapieIndividuele therapieKind- en gezinstherapieAndersGeef hier een duidelijke omschrijving van uw hulpvraag?*Bent u al eerder in behandeling geweest voor deze hulpvraag?* Ja Nee Wanneer is deze behandeling afgerond en wat was het resultaat?*Heeft u andere klachten? (fysiek/emotioneel)?* Ja Nee Wat zijn dit voor klachten?*Bent u momenteel om een andere reden dan de door u gestelde hulpvraag onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling?* Ja Nee Wat is de reden dat u onder behandeling bent?*Is er in het verleden al eerder een diagnose gesteld?* Ja Nee Wanneer was dat en omschrijf deze diagnose.*Gebruikt u medicatie?* Ja Nee Zo ja welke medicatie en waarvoor?*Voorgeschreven door:Gebruikt u alcohol en/of drugs?* Ja Nee Wat gebruikt u en in welke mate?* Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden, tarieven en privacy-beleid van Vogelaar-tc.* Ja Nee Deze staan vermeld op de site van Vogelaar-tc.nl. Onze tarieven zijn tevens van toepassing op extra tijdsinvesteringen buiten de afgesproken sessies. Bij verhindering dienen afspraken 24 uur voor aanvang te worden geannuleerd.CAPTCHA